Сахарный диабет: методы лечения в настоящем и будущем

Автор статьи: 
Александр Буран
Сахарный диабет и его лечение

Сахарный диабет - эндокринное заболевание, которое, чаще всего, передается по наследству на генетическом уровне. При диабете происходит нарушение выработки инсулина, отчего сахар в крови повышается до опасного уровня. Диабетики страдают различными осложнениями, самые известные из которых - ретинопатия и диабетическая гангрена. Поэтому лечение этого заболевания - особо важный вопрос. Сейчас над методиками лечения диабета работают врачи всего мира. В этой статье мы рассмотрим перспективы лечения диабета.

Применение мощных средств заместительной терапии — инсулина и сахаропонижающих препаратов, с одной стороны, и сильнейших средств борьбы с гнойной инфекцией — антибиотиков и антисептиков, с другой, казалось бы, решили проблему лечения больных сахарным диабетом, отягощенным хирургической патологией.

Однако высокая послеоперационная летальность при тромбоэмболических осложнениях и сердечно-сосудистой недостаточности, сепсисе, коме или других осложнениях, а также частое нагноение и длительное заживление инфицированных ран не позволяют считать эту проблему окончательно решенной.

Уменьшению числа летальных исходов способствуют своевременное выявление, диспансеризация больных сахарным диабетом с сопутствующими заболеваниями и назначение им превентивного лечения.

Сахарный диабет в хирургии

Что же касается хирургического аспекта данной проблемы (взятие на учет и плановое оздоровление больных с хирургическими заболеваниями, протекающими на фоне сахарного диабета), то в этом направлении предстоит очень многое сделать. К сожалению, практические врачи недостаточно осведомлены об особенностях течения хирургических заболеваний у больных сахарным диабетом. В определенной мере это связано с тем, что до настоящего времени еще нет специальной литературы или руководств с изложением особенностей клиники, диагностики и рациональных методов корригирующей терапии, обеспечивающих минимальный послеоперационный риск у больных сахарным диабетом.

В связи с этим, при оказании экстренной или плановой хирургической помощи, больным сахарным диабетом большое значение имеет глубокое и всестороннее изучение всех изменений, происходящих в организме в связи с основным и сопутствующим заболеваниями, операционной травмой и обезболиванием. Основываясь на этих данных, необходимо разрабатывать и внедрять в практику здравоохранения эффективные патогенетические лечебно-профилактические мероприятия.

Многие врачи еще и сегодня придерживаются ошибочного мнения, что увеличивать дозу инсулина, назначать антикоагулянты, корригировать электролитный и кислотно-основной дисбаланс в целях профилактики различных осложнений нужно не у всех оперируемых, а только у тех из них, у которых развиваются декомпенсация сахарного диабета, тяжелые послеоперационные осложнения, возникает опасность тромбообразования.

Такая точка зрения не может быть принята, так как она игнорирует лабильность обмена веществ при инсулиновой недостаточности и атипизм течения хирургических заболеваний при декомпенсированном сахарном диабете, а также не учитывает полиэтиологичность и патогенез прекомы или комы. Срыв компенсаторных механизмов при сахарном диабете может произойти вследствие многих причин (гнойно-воспалительного процесса, инсулинорезистентности, наркоза, операционного стресса, кровопотери, переохлаждения, голода и т. п.). Поэтому без должной коррекции декомпенсация сахарного диабета может наступить в любой момент проведения хирургического вмешательства или послеоперационного периода. Нередко декомпенсация гомеостаза заканчивается летальным исходом.

Всем больным, независимо от исходного состояния углеводного обмена, следует проводить комплексную интенсивную терапию, направленную на предупреждение декомпенсации сахарного диабета, расстройств обмена веществ и появления различных осложнений.

Внедрение комплексной терапии наряду со снижением числа летальных исходов при консервативном (в 3 раза) и оперативном (в 4 раза) лечении позволило уменьшить и сроки пребывания 74,4% пациентов в стационаре с 50—70 сут и более до 12 — 18 сут (Е.В.Кулешов, 1987, 1988). Такое лечение способствовало и социальной реабилитации многих инвалидов (в связи с заживлением трофических язв, сохранением единственной конечности и др.).

В результате стойкой стабилизации обмена веществ и компенсации сахарного диабета возникает реальная возможность расширить диапазон плановых хирургических вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста с различными хроническими сопутствующими заболеваниями, которые ранее были обречены на инвалидность. Ликвидация гнойно-воспалительного очага у больных сахарным диабетом позволяет к моменту выписки из стационара уменьшить дозу вводимого инсулина.

Учитывая изложенное, мы не можем согласиться с мнением К.И.Мышкина (1988), H.Huarg (1983) и других исследователей, которые утверждают, что низкая послеоперационная летальность и уменьшение частоты осложнений у больных сахарным диабетом могут быть обеспечены только лишь правильной предоперационной подготовкой. Тяжесть сахарного диабета и сопутствующих заболеваний, возраст больных, объем и продолжительность хирургических вмешательств, полноценность корригирующей послеоперационной терапии, а также многие другие факторы, несомненно, играют важную роль в исходах операций.

В результате широкого и зачастую бесконтрольного применения антибиотиков существует проблема устойчивости микрофлоры к этим препаратам. В такой ситуации особое значение приобретает строгое соблюдение общепринятых правил асептики и антисептики. В перспективе предполагается использовать для одежды, халатов и белья ткани, обладающие высокими антисептическими свойствами (ткани, содержащие серебро, медь, гексохлорофен и другие вещества, подавляющие рост микробов). Опыт применения в хирургической практике антимикробных целлюлозных тканей показал, что общая микробная обсемененность кожи и количество гемолизирующих форм стафилококка снижаются в несколько раз (W.Schmit и соавт., 1979, 1989).

Пролежни при диабете после операции

При оказании помощи больным сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде рекомендуется вводить достаточное количество обезболивающих препаратов, так как интенсивная боль может вызвать или усилить ацидоз. В то же время нужно учитывать, что большинство наркотиков снижает чувствительность тканей к инсулину.

У больных сахарным диабетом часто образуются пролежни, поэтому мероприятия по их профилактике нужно проводить сразу же по окончании оперативного вмешательства. С этой целью используют резиновый подкладной круг, протирают соответствующие участки тела. Рекомендуются кварцевое или инфракрасное облучение, частые переворачивания больного в постели, раннее вставание. Весьма перспективным методом является использование портативного электромагнита, надувных матрасов.

Воспаления после уколов

Постинъекционные абсцессы — частое осложнение сахарного диабета, отягощающее его течение. Для предупреждения их развития следует использовать одноразовые шприцы и избегать введения высококонцентрированных препаратов (магния сульфат, масляных растворов и др.).

Проблемы с мочевым пузырем при дабете: цистит

Более частое инфицирование мочевых путей у больных сахарным диабетом требует педантичного выполнения катетеризации мочевого пузыря при задержке или расстройстве мочеиспускания. Наконец, без нормализации основных показателей гомеостаза больных лучше вообще не оперировать. Хирургическая травма и наркоз, кровопотеря и охлаждение вызывают метаболические расстройства, гипоксию тканей с последующим образованием недоокисленных продуктов обмена. Возникает чрезмерная активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с выбросом в кровеносное русло антидиуретического гормона — альдостерона — и катехоламинов, что приводит к быстрой декомпенсации сахарного диабета (В.В.Суслов, 1981). Только полная компенсация гомеостаза после операции наряду с адекватной предоперационной подготовкой могут обеспечить благоприятный исход операции.

В настоящее время основным гормональным препаратом, компенсирующим сахарный диабет и его осложнения, остается инсулин короткого или пролонгированного действия. Свиной или бычий гормон островкового аппарата поджелудочной железы считают жизненно важным регулятором обмена веществ. Однако компенсация сахарного диабета рутинным способом не дает стойких результатов. Это требует многократного лабораторного контроля и частых инъекций инсулина.

Искусственная поджелудочная железа

Создание «идеального» регулятора углеводного, белкового, жирового и других видов обмена веществ, способного поддерживать оптимальный уровень концентрации инсулина в крови, — это не утопия, а реальная перспектива современной трансплантологии и технического развития медицины.

В последние годы предприняты попытки создания искусственной поджелудочной железы, а также пересадки либо бета-клеток, либо части или целой поджелудочной железы донора больному сахарным диабетом.

В клинике уже апробирован и эффективно используется биостатор фирмы «Майзл» (ФРГ). Эта искусственная поджелудочная железа, благодаря наличию индикатора и компьютера позволяет поддерживать нормогликемию путем автоматического введения необходимой дозы инсулина.

В.Г.Спесивцева и соавт., (1983, 1987), Д.В.Белокриницкая и соавт., (1984), Р.Б.Курашвили и соавт., (1986) получили хороший терапевтический эффект при лечении лабильного инсулинзависимого сахарного диабета и кетоацидемической комы при подключении больных к биостатору. Последний очень быстро нормализует обмен веществ, вызывает стойкую нор-могликемию и позволяет точно определить суточную дозу инсулина, необходимую для поддержания гомеостаза при сахарном диабете I и II типов.

Введение инсулина: автоматические инъекции

Начато испытание портативного аппарата для постоянного введения инсулина без глюкозного сенсора — так называемая открытая система введения гормона. Компактный прибор состоит из насоса, блока питания, пластикового шприца и иглы, которая вводится подкожно или внутривенно. Инсулин поступает со скоростью 0,25 — 2 ЕД/ч в зависимости от заданной дозы. Перед приемом пищи (примерно за 15 мин) больной самостоятельно ускоряет введение инсулина в ткань (до 10 ЕД/ч) путем нажатия на специальную кнопку. Через 1 ч базальная доза гормона устанавливается автоматически. Использование такой системы позволяет наряду с нормализацией уровня глюкозы в крови снизить и уровни холестерина, триглицерина, глюкагона, соматотропного гормона, катехоламинов (J.Picup и соавт., 1979,198 5; W.Tamberlane и соавт., 1980, 1988).

Проводятся испытания по совершенствованию портативного варианта биостатора — искусственной бета-клетки. Аппарат состоит из анализатора, компьютера, источника энергии и резервуара с инсулином.

Помпа для инсулина

Определенным опытом применения инсулиновой помпы «Дизетроник» (Швейцария) располагают E.Foch и D.Zimmerman (1987). Программированное устройство позволяет устанавливать базальную инфузию инсулина с учетом ежечасного уровня гликемии. Установлено, что наибольшая скорость инфузии гормона — (1,8±0,4) ЕД/ч необходима с 5 до 8 ч утра, наименьшая — (0,8±0,4) ЕД/ч — ночью. Такие наружные автоматические аппараты для инсулинотерапии могут предельно точно регулировать подачу инсулина в кровь (B.Brunetti и соавт., 1986).

Бета-клетки поджелудочной железы

Наряду с разработкой искусственной поджелудочной железы ведется и работа по созданию естественной модели островкового аппарата поджелудочной железы. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности функционирования в организме больных сахарным диабетом трансплантата из культивируемых вне организма бета-клеток поджелудочной железы эмбриона (В.И.Шумаков и соавт., 1981,1988; В.И.Комиссаренко и соавт., 1984; М.Е.Басмоджян и соавт., 1984, 1987; I.Topperia и соавт., 1980).

Поэтому нарушения продукции инсулярных гормонов при сахарном диабете может служить причиной возникновения иммунодефицита.

Установив и определив характер иммунодефицита при сахарном диабете и его осложнениях, ряд исследователей сделали попытку провести иммунокоррекцию с помощью трансплантации бета-клеток животных.

Оказалось, что пересаженный ксенотрансплантант островковых клеток поджелудочной железы, имевший высокую степень близости видовых антигенов человека и свиньи, улучшает не только течение сахарного диабета.

Так, Ю.И.Морозов и соавт., (1995) установили, что у пациентов с сахарным диабетом I типа до операции по трансплантации бета-клеток иммунодефицитное состояние составляло 70,1%. После операции через месяц иммунодефицит сократился до 22,5%. Еще одно исследование показало: при сахарном диабете второго типа показатели иммунодефицита составляли, соотвественно, 79 и 18%. Следовательно, ксенотрансплантация островковых клеток поджелудочной железы оказывает выраженное иммунокорригирующее влияние у больных обеих типов сахарного диабета наряду с положительным воздействием на углеводный обмен.

В конечном итоге, после ксенотрансплантации бета-клеток поджелудочной железы нормализация иммунитета шла за счет Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, и в меньшей мере за счет гуморальной его части.

Для снижения гипергликемии и нормализации нарушений обмена веществ, вызванных сахарным диабетом, разработаны различные методики трансплантации поджелудочной железы с предварительным подавлением ее внешнесекреторной функции. Так, R.Zillenei и соавт., (1976) предложили панкреатодуоденальную трансплантацию в изолированном виде или вместе с почками донора при тяжелой нефропатии больных сахарным диабетом. M.Gedmak и соавт., (1973) выполняли трансплантацию поджелудочной железы с дренированием главного ее протока в мочеточник больного сахарным диабетом. G.Tyden (1986) производит сегментарную трансплантацию поджелудочной железы, и после этой операции больной не нуждается во введении инсулина. Однако небольшое число наблюдений, технические трудности операции и подбора доноров, необходимость постоянного применения иммунодепрессантов и другие причины затрудняют широкое внедрение этой операции.

Трансплантация поджелудочной железы

Перспективным направлением в лечении сахарного диабета является развитие “генной хирургии”, а именно: внедрение в практику трансплантации поджелудочной железы.

Это, в свою очередь, обуславливает необходимость разработки методов “иммунологического обеспечения” трансплантированных клеток эндокринных органов для продления их жизнедеятельности и создания гормональных препаратов, обладающих иммунотронными свойствами. Кроме того, замещение так называемых диабетогенных генов здоровыми будет способствовать рождению здорового ребенка у родителей, больных сахарным диабетом.

Современные научные исследования иммунной системы, влияющей на деятельность желез внутренней секреции, позволяют использовать достижения иммуноэндокринологии в лечении сахарного диабета и разработке данной диагностики этого заболевания путем выявления на клеточной поверхности антигенных маркеров, являющихся факторами риска развития аутоиммунных процессов.

Для осуществления опережающего лечения доклинических форм сахарного диабета, т.е. до наступления полной деструкции инсулинпродуцирующих клеток, необходимо проведение ранней лабораторной диагностики этого заболевания. Так, по данным А.Д.Тронько (1995), до обнаружения антител к бета-клеткам и инсулину целесообразно использовать методику по выявлению первичного аутоантигена при инсулинзависимом сахарном диабете. Это, прежде всего, подразумевает определение содержания фермента декарбоксилазы глуталиновой кислоты (ДГК), содержащегося на мембранах бета-клеток.

Установлено, что этот фермент состоит из двух форм, кодируемых различными генами. В отличие от антител к бета-клеткам и инсулину, аутоантиген к ДГК выявляется более чем у 90% лиц с доклинической формой сахарного диабета I типа. На основании положительной реакции по определению содержания ДГК больных можно формировать по группам риска.

Методики лечения диабета

Шунтирование при диабете

Предприняты попытки лечения сахарного диабета путем исключения влияния антагонистов (инсулиназы, глюкагона) эндогенного инсулина. Шунтирование крови от поджелудочной железы в общий круг кровообращения, минуя печень, путем наложения дистального спленоренального или спленокавального анастомоза, временно улучшает течение сахарного диабета (опыт Э.И. Гальперина и соавт., 1983, 1986).

В настоящее время с помощью генной инженерии уже получен человеческий инсулин и полусинтетический гормон такого же класса. Обладая меньшими антигенными свойствами, этот гормон в малых дозах способен стойко компенсировать заболевание и уменьшать проявление диабетических микроангиапатий.

И все же будущее инсулинотерапии — это искусственная бета-клетка и индивидуальный безигольный инъектор, который так хорошо зарекомендовал себя при вакцинации людей против различных инфекций. В то же время обеспечение всех пациентов с сахарным диабетом индивидуальными средствами контроля уровня глюкозы в крови позволит предупредить развитие у них острых и хронических осложнений.

В связи с этими очень важными и обязательными являются диспансеризация и лечение диабетиков с использованием рекомендаций ВОЗ по этой проблеме (Женева,1981, 1988).

Уже давно назрела необходимость организации крупных специализированных отделений (центров) в городах и при крупных районных больницах, где больным сахарным диабетом могла бы быть оказана экстренная и плановая хирургическая помощь. Первые шаги в этом плане уже сделаны — в Москве организован институт диабетологии.

Лечение диабета лекарствами

Исходя из современной концепции о том, что болезнь - сахарный диабет первого типа, является агрессивным аутоиммунным заболеванием, следовало ожидать, что применение иммуномодулирующих препаратов было бы оправдано, особенно в стадии предиабета и перед операцией. С этой целью J.Skyler (1991) предложена схема лечения иммунодефицита. В то же время это своего рода опережающая профилактика развития сахарного диабета.

Опережающее лечение в настоящее время этими лекарственными средствами малореальное, так как больные обращаются с далеко развитым сахарным диабетом, когда повреждаются более 70% бета-клеток. Диагностированное заболевание I типа лечат циклоспорином или комбинацией глюкортикостероидов с азатиоприном. К сожалению, эффект такого лечения прекращается после его прерывания, а иногда в течение второго года при продолжении лечения (J.Triolo и соавт.,1989). Более эффективное лечение должно быть избирательным после лабораторной диагностики типа сенсибилизации. В этой связи используются иммуносупрессивные агенты с более прицельным действием, чем циклоспорин, цитостатики или кортикостероидные гормоны.

Следует отметить, что все современные методы лечения сахарного диабета должны использоваться не только врачами, но и больными. Понимание последними причин и механизмов развития этого заболевания, осознание требований, которые болезнь “предъявляет” к стилю жизни пациента и к образу его мыслей — должно стать основой существования людей, болеющих сахарным диабетом. Если соблюдены все условия, касающиеся рационального питания, здорового образа жизни, правил личной гигиены, постоянного самоконтроля за уровнем глюкозы в крови и моче возможно максимально снизить риск развития групповых осложнений данного заболевания.

Нужно ясно понимать, что врач и пациент несут равную ответственность за успех лечения, и полное взаимопонимание между ними есть главное условие положительного результата.

Кроме этого, развитие малоинвазивных методов хирургии ( лапароскопическая холицистэкгомия и др.) и анастезии позволяют кардинально изменить тактику лечения, сократить длительность операций и стационарного лечения, уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Таким образом, краткий обзор перспектив лечения сахарного диабета новыми терапевтическими и хирургическими методами показал, что это важный путь продления жизни больных с этим эндокринным заболеванием, уменьшения числа осложнений и длительной социальной реабилитации.



Добавить комментарий

Сейчас комментируют

Надя
У меня после родов была такая боль. Просто роды тяжелые были. Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины
Елена
Здравствуйте.Мне 35 лет.Последние 6 лет мучаюсь от странной болезни... Внутричерепное давление: причины и лечение
Татьяна
Соглашусь, что при экземе без мази просто не обойтись, особенно сухой Сухая экзема на ногах: что делать и как лечить?
Лилия
А вот интересно: если боль с позвоночником не связана, от обезболивающ Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины