Первичный инсульт: симптомы и лечение

Теги: 
Автор статьи: 
Биличенко Надежда Александровна, врач кардиолог
Причины и лечение первичного инсульта

Первичный инсульт: причины и лечение заболевания

Первичная профилактика инсульта относится к лечению людей без предшествующей истории инсульта. Меры по снижению риска могут включать использование антигипертензивных препаратов; варфарин; антиагреганты тромбоцитов; 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент A -редуктазы (статины); Отказ от курения; диетическое вмешательство; потеря веса; и упражнения.

Вторичная профилактика относится к лечению лиц, у которых уже был инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Меры могут включать использование антиагрегантов тромбоцитов, антигипертензивных средств, статинов и интервенций образа жизни.

Большинство рекомендаций по профилактике первичного и вторичного инсульта относятся к ишемическому инсульту, но некоторые из них относятся к геморрагическому инсульту или к тромбозу мозговых вен.

Согласно многочисленным исследованиям, примерно 90% общемировой нагрузки может быть отнесено к следующим 10 потенциально изменяемым факторам риска:

  • История гипертонии или артериального давления не менее 140/90 мм рт. Ст.
  • Регулярная физическая активность
  • Аполипопротеин В / аполипопротеин A-I
  • Диета
  • Отношение объема талии к бедрам
  • Психосоциальные факторы
  • Текущее курение
  • Сердечные причины
  • Потребление алкоголя
  • Сахарный диабет.

Исследование включало 26 919 участников из 32 стран, в том числе 10 388 с ишемическим инсультом и 3059 с внутримозговым кровоизлиянием, а также 13 472 контрольных.

Диагностика и лечение редкой формы инсульта, церебрального венозного тромбоза (ЦВТ), была предметом заявления AHA / ASA 2011 года для медицинских работников. Первичная профилактика венозного тромбоза не была в центре внимания рандомизированных клинических испытаний, но в заявлении AHA / ASA говорится, что стратегии первичной профилактики венозной тромбоэмболии в целом могут иметь некоторую эффективность в отношении ЦВТ.

Повышенное кровяное давление

Гипертония является наиболее важным изменяемым фактором риска развития инсульта и внутримозгового кровоизлияния, а риск развития инсульта увеличивается с повышением артериального давления, независимо от других факторов. Как изменения образа жизни, так и фармакологическая терапия являются важными компонентами всеобъемлющей стратегии, рекомендованной в седьмом докладе Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления.

В метаанализе 23 рандомизированных исследований антигипертензивных препаратов по сравнению с отсутствием лекарственной терапии было обнаружено 32% -ное снижение риска инсульта при фармакологическом лечении.

Риск как инсульта, так и сердечно-сосудистых событий ниже, когда систолическое артериальное давление <140 мм рт. Ст., А диастолическое давление крови <90 мм рт. Для достижения этих целей рекомендуется регулярный скрининг артериального давления и сочетание модификации поведения и медикаментозной терапии. Исследования сравнительных преимуществ конкретных классов антигипертензивных агентов не показали окончательных результатов. У пациентов с артериальной гиертензией и диабетом или почечной недостаточностью цель кровяного давления - <130/80 мм рт.

Данные из Инициативы по охране здоровья женщин показывают повышенный риск развития инсульта в течение 5,4 лет среди женщин в постменопаузе, у которых наблюдается более высокая вариабельность при измерении артериального давления. Риск особенно высок у женщин с систолическим давлением крови ниже 120 мм рт. Независимо от того, влияет ли лечение вариабельности посещения на посещение, уменьшает риск инсульта, требует оценки в клинических испытаниях.

Причины и симптомы первичного инсульта

Курение сигарет

Курение сигарет напрямую коррелирует с повышенным риском как ишемического инсульта, геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния (SAH), риск для первого примерно удваивается при курении, а риск для последнего увеличился в 2-4 раза.

Курение также, как представляется, увеличивает риск геморрагического инсульта, особенно у молодых людей.

Курение также потенцирует другие факторы риска инсульта, такие как гипертония и использование оральных контрацептивов. Консультирование, замена никотина и пероральные препараты для лечения курения - это варианты, которые следует предлагать всем людям, которые курят. Было показано, что прекращение курения снижает риск развития инсульта и сердечно-сосудистых событий до уровней, приближающихся к тем, кто никогда не курил.

Как и при болезни сердца, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что экологический дым (т.е. пассивный или «побочный» дым) связан с повышенным риском развития инсульта.

Несмотря на то, что данные до сих пор недоступны, что свидетельствует о том, что предотвращение воздействия табачного дыма в окружающей среде уменьшает риск инсульта, избегая воздействия вредного воздействия на окружающую среду.

Диабет 1 и 2 типа

По оценкам, диабет увеличивает относительный риск ишемического инсульта 1,8 - почти в 6 раз, независимо от других факторов риска.
Кроме того, у многих диабетиков есть гипертония и дислипидемия, как значимые факторы риска развития инсульта. Многочисленные исследования по гликемическому контролю у диабетиков 2-го типа показали отсутствие эффекта или неубедительные результаты в снижении риска инсульта. Однако агрессивный контроль гипертонии у диабетиков снижает частоту инсульта.

Антигипертензивные средства, которые полезны в диабетической популяции, включают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) и блокаторы рецепторов ангиотензина (ARB). Использование бета-адренергических блокаторов ассоциировалось с повышенным риском нового диабета 2 типа.

В нескольких исследованиях показано, что ингибиторы HMG-CoA-редуктазы (статины) полезны для снижения риска инсульта у пациентов с диабетом, особенно с другими факторами риска, такими как ретинопатия, альбуминурия, курение в настоящее время или гипертония.

Рекомендуется лечение взрослых диабетиков со статинами. Монотерапия фибратами также показала определенную выгоду в снижении риска инсульта у диабетиков и также может быть рассмотрена. Прием аспирина является разумным у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); однако эффективность аспирина для снижения риска инсульта у пациентов с диабетом остается неопределенной.

Дислипидемия

Повышенный общий уровень холестерина связан с повышенным риском ишемического инсульта в ряде эпидемиологических исследований.

Эпидемиологические исследования также показали обратную связь между холестерином высокой плотности липопротеинов (ЛПВП) и риском развития инсульта. Подход к лечению дислипидемии для первичной профилактики ишемического инсульта основан на рекомендациях Национальной группы по лечению воспаления холестерина (NCEP) III (ATP III).

Статиновую терапию и терапевтические изменения образа жизни рекомендуют пациентам с ишемической болезнью коронарных артерий или некоторым высоким рискам, таким как диабет, с холестерином липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Интенсивная доза статинов повышает риск развития диабета на 12% по сравнению с терапией статинами умеренной дозы.

Интенсивная доза статиновая терапия может по-прежнему давать чистую выгоду с точки зрения общих результатов. Ниацин может использоваться у пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП или повышенным липопротеином (а), но его эффективность в предотвращении ишемического инсульта не установлена.

Производные фибриновой кислоты, ниацин, секвестранты желчных кислот и эзетимиб могут быть полезны у пациентов, которые не достигли целевого ЛПНП при терапии статинами или которые не переносят статины; однако эффективность этих агентов в снижении риска инсульта у пациентов с дислипидемией не установлена.

Фибрилляция предсердий

Эмболизм от аритмии предсердной фибрилляции (ПФ) составляет около 10% всех ишемических инсультов в Российской Федерации, а предсердная фибрилляция ассоциируется с 4-5-кратным увеличением риска ишемического инсульта, независимо от сердечного клапана болезни.

Поскольку значительная доля связанных с фибрилляцией инсультов встречается у пожилых пациентов с ранее недиагностированным ФП, может быть полезно скринировать пациентов с фибрилляцией предсердий в возрасте до 65 лет для первичной медико-санитарной помощи с использованием импульсного приема, за которым следует ЭКГ.

Выбор терапии для профилактики первичного инсульта у пациентов с АФ зависит от нескольких факторов, включая оценку риска инсульта, риск кровотечения с помощью антикоагулянтной терапии и предпочтение пациента.

Фибрилляция предсердий с использованием Clopidogrel Trial с Irbesartan для профилактики сосудистых событий (ACTIVE A и ACTIVE W) показала, что варфарин с установленными дозами превосходит клопидогрель плюс аспирин, а клопидогрель плюс аспирин превосходит только аспирин для профилактики инсульта у пациентов с АФ.

Однако риск серьезных осложнений кровотечения, таких как ICH, выше при терапии варфарином, чем при применении антиагрегантов. Требуется регулярный мониторинг пациентов на варфарин, особенно в течение первых 3 месяцев лечения, когда риск кровотечения больше.

Антикоагулянт с регулируемой дозой варфарина рекомендуется для всех пациентов с неваскулярной АФ при высоком риске или умеренном риске развития инсульта. Аспирин рекомендуется для пациентов с низким и средним уровнем риска с АФ. Для пациентов высокого риска, у которых антикоагуляция непригодна, комбинация клопидогреля и аспирина может обеспечить большую защиту от инсульта, чем аспирин. В дополнение к антитромботической профилактике эффективное лечение артериального давления у пожилых пациентов с АФ может оказаться полезным.

Другие сердечные заболевания

Примерно 20% ишемических инсультов вызвано кардиогенной эмболией.

По сравнению с некардиогенными инсультами эти штрихи имеют тенденцию быть относительно тяжелыми, при большем неврологическом дефиците при поступлении, выделении и через 6 месяцев после выписки.

Сердечные состояния, связанные с повышенным риском инсульта, включают предсердные аритмии, кардиальные опухоли, клапанные оболочки, клапаны клапанов, протезные клапаны, расширенную кардиомиопатию, ишемическую болезнь сердца, эндокардит и врожденные аномалии сердца (патентный оваль, дефект межпредсердной перегородки, предсердная септальная аневризма). Риск инсульта обратно пропорционален фракции выброса левого желудочка, что также наблюдается при остром коронарном синдроме.

Рекомендуемые стратегии снижения риска инсульта у пациентов с клапанной сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, хронической стабильной стенокардией и острым ИМ приведены на практике в рекомендациях различных кардиологический ассоциаций.

Варфариновая терапия для профилактики инсульта может быть разумной у пациентов с тромбозом ротовой полости левого желудочка или акинетическим сегментом левого желудочка после повышения уровня сегмента ST.

Бессимптомные каротидные состояния

Атеросклеротический стеноз в экстракраниальной внутренней сонной артерии или каротидной луковице связан с повышенным риском развития инсульта. Из-за недавних успехов в медицине и интервенционной терапии данные, сравнивающие эти методы для бессимптомного стеноза сонных артерий, в настоящее время недоступны. Однако недавние исследования показывают, что годовой уровень инсульта у пациентов с бессимптомным стенозом, которые лечатся с медицинской точки зрения, составляет приблизительно 1% или менее.

Рекомендуется, чтобы пациенты с бессимптомным стенозом сонной артерии оценивались для других поддающихся лечению факторов риска развития инсульта; в целом, этим пациентам следует управлять с помощью соответствующей медицинской терапии и модификаций образа жизни.

Отобранные пациенты с бессимптомным стенозом сонной артерии могут быть подходящими для реваскуляризации сонной артерии, основанные на оценке сопутствующих состояний пациента, ожидаемой продолжительности жизни и других отдельных факторов.

Профилактическая каротидная эндартерэктомия (СЕА), выполненная с менее 3% заболеваемостью и смертностью, может быть полезна для высоко отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии (стеноз с 60% при ангиографии или ≥70% на допплеровском УЗИ). Пациентам, проходящим СЕА, следует также лечить аспирином, если они не противопоказаны.

Профилактическая ангиопластика сонных артерий и стентирование (CAS) могут быть рассмотрены у отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии (стеноз ≥60% при ангиографии, ≥70% на допплеровской ультрасонографии или ≥80% на компьютерную томографическую ангиографию или магнитно-резонансную ангиографию [MRA] если стеноз при УЗИ составил 50-69%). Значение CAS в качестве интервенционной альтернативы CEA у бессимптомных пациентов с высоким риском хирургической процедуры пока остается неопределенным. Не рекомендуется скрининг населения для бессимптомного стеноза сонной артерии.

Серповидноклеточная анемия (инсульт у детей)

Болезнь серповидноклеточной железы (SCD) обычно представляет собой раннюю жизнь с гемолитической анемией и вазо-окклюзионными проявлениями, включая инсульт, особенно у детей с гомозиготным заболеванием. Риск инсульта в детском возрасте у пациентов с SCD составляет 1% в год; распространенность инсульта в возрасте 20 лет оценивается как минимум на 11%.

У детей с высокими показателями кровотока головного мозга (средневзвешенная средняя скорость> 200 см / с) при транскраниальной допплерографии (TCD) скорость инсульта превышает 10% в год.

TCD и другие критерии прогнозирования не были оценены у взрослых. До появления мониторинга ТЗК данные наблюдений показали, что у детей с бессимптомным поражением МРТ в последующие 5 лет был значительно повышен риск развития инсульта, по сравнению с детьми с нормальной МРТ (8,1% против 0,5%).

Регулярная, долгосрочная трансфузия эритроцитов является единственной терапией, которая была показана в клинических испытаниях для профилактики инсульта у детей с SCD. Прекращение терапии обычно приводит к плохим результатам, с возвратом к высокорисковым характеристикам TCD.

Переливание, контролируемое МРТ, пока изучается. Перспективная терапия под исследования включает трансплантацию костного мозга и гидроксимочевину.

Детям с SCD рекомендуется проводить скрининг с помощью TCD в возрасте 2 лет. Разумно отображать детей младшего возраста и лиц с пограничными аномальными скоростями TCD чаще, чтобы обнаружить развитие высокорисковых указаний TCD для вмешательства. Детям с повышенным риском инсульта может потребоваться трансфузионная терапия, которая эффективна для снижения риска инсульта.

Введение гидроксимочевины или трансплантации костного мозга может быть разумным у детей, которые подвержены высокому риску развития инсульта, и не могут или не хотят проходить регулярную трансфузию эритроцитов. МРТ и МРА критерии отбора детей для профилактики первичного инсульта с использованием переливания крови не установлены.

Постменопаузальная гормонозаместительная терапия

Инициатива по здоровью женщин (WHI), рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее конъюгированные лошадиные эстрогены (ЦВЕ) в сочетании с медроксипрогестеронацетатом (MPA) против плацебо у женщин в постменопаузе в возрасте 55-79 лет, вызвало серьезное переосмысление постменопаузальной заместительной гормональной терапии. Среди других находок, WHI показал повышенный риск инсульта с терапией ЦВЕ, особенно в старших подгруппах.

Подобные результаты были зарегистрированы в других исследованиях.

Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (SERM), такие как ралоксифен, тамоксифен или тиболон, были использованы для профилактики рака молочной железы и потери костной плотности костной ткани и для лечения симптомов менопаузы. Исследования этих агентов также оценивали снижение сердечно-сосудистого и инсульта риска в качестве вторичных результатов.

Первичный инсульт
Паралич лицевого нерва у женщины после перенесенного инсульта

Никакой выгоды в снижении риска ИМ не было обнаружено ни для одной из этих терапий, и риск инсульта, по-видимому, увеличивается с применением ралоксифена (HR для смертельного инсульта, 1,49, абсолютного риска, 0,07 на 100 женщин после 1 года) и тиболона (относительная опасность , 2.19).

Гормональная терапия и SERM, такие как ралоксифен, тамоксифен или тиболон, не должны использоваться для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузе.

Оральные контрацептивы

Рандомизированные клинические испытания, оценивающие риск инсульта с использованием оральных контрацептивов (OC), не проводились. Мета-анализы когортных и тематических исследований показали приблизительное удвоение относительного риска, хотя результаты отдельных исследований противоречивы.

Тем не менее, самый высокий оценочный риск абсолютного инсульта с использованием ОКС (20 на 100 000) остается значительно ниже, чем связанный с беременностью (34 на 100 000 родов).

Использование OC и беременность являются факторами риска для ЦВТ. Среди молодых женщин с диагнозом ЦВТ, которые не были беременны, подавляющим большинством были пользователи OC.

С другой стороны, устоявшиеся факторы риска, повышающие риск инсульта с использованием OC, включают больший возраст, курение сигарет, гипертонию и головную боль мигрени.

Совсем недавно ожирение и гиперхолестеринемия, фактор V Leiden и мутация метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677TT) были идентифицированы как факторы, повышающие риск инсульта у пользователей OC по сравнению с женщинами с этими факторами риска, которые не используют ОС.

Оральные контрацептивы могут быть вредны у женщин с дополнительными факторами риска при инсульте, таких как курение или предшествующие тромбоэмболические события. Сочетание наследственного протромботического фактора с использованием OC увеличивает риск ЦВТ.
Агрессивная терапия для факторов риска инсульта может быть разумной у женщин, которые предпочитают принимать оральные контрацептивы, несмотря на их повышенный риск.

Депрессия

Депрессия все чаще признается как возможный вклад в инсульт. В проспективном исследовании 9601 мужчин среднего возраста из Западной Европы базовая депрессия почти удвоила риск развития инсульта в течение 5-10 лет 10-летнего исследования.

Риск заболевания коронарной артерии увеличился на 43% в течение первых 5 лет после корректировки по возрасту, исходным социально-экономическим факторам, традиционным факторам сосудистого риска и антидепрессантам.

Диета и питание

Первичный инсульт

Несколько аспектов диеты и питания могут привести к повышению артериального давления, включая увеличение потребления соли или натрия, снижение потребления калия, избыточный вес и избыточное потребление алкоголя.

Поскольку гипертония является основным модифицируемым фактором риска развития инсульта, рекомендуется использовать диету с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия, как указано в диетических рекомендациях соицальных служб Российской Федерации и Департамента сельского хозяйства для снижения артериального давления.

Советуем почитать о диете после инфаркта миокарда.

Диеты, которые способствуют потреблению фруктов, овощей и обезжиренных молочных продуктов, а также снижение потребления насыщенных жиров (например, диеты в стиле DASH), помогают снизить кровяное давление и могут снизить риск инсульта.

Снижение уровня гомоцистеина при добавлении фолата не привело к снижению скорости инсульта в рандомизированных исследованиях. Эффект может быть в значительной степени смягчен тем фактом, что исследования проводились в регионах базового потребления высокофолатов

Физическое бездействие

Физическая инертность связана с повышенным риском развития инсульта и других неблагоприятных эффектов, таких как сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность. Повышенная физическая активность может снизить риск развития инсульта на 25-30%.

Известно, что физическая активность оказывает положительное влияние на контроль артериального давления и диабета, два важных фактора риска развития инсульта.

Рекомендуемая цель физической активности для взрослых, как указано в Руководящих принципах физической активности для россиян из Департамента здравоохранения и социальных служб России от 2008 года, заключается в том, чтобы заниматься по меньшей мере 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю умеренной интенсивность или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю интенсивной аэробной физической активности.

Ожирение и распределение жира

Хотя в клинических испытаниях не было доказано влияние потери веса на риск инсульта, в многочисленных исследованиях изучалась взаимосвязь между весом или ожирением и риском развития инсульта. В одном метаанализе индекса массы тела (ИМТ) и риска инсульта, увеличение ИМТ на 5 кг / м2 было связано с 40% -ным увеличением риска смертности от инсульта у лиц с ИМТ более 25 кг / м2.

Кроме того, в исследованиях, сравнивающих предсказательную ценность ИМТ и жировых отложений живота, живот жировой ткани также оказался более сильным предиктором риска развития инсульта.

Многовариантный анализ, контролирующий факторы риска, такие как гипертония, диабет и дислипидемия, демонстрирует последовательную, хотя и более слабую взаимосвязь между ИМТ и риском инсульта, предполагая, что эффекты ожирения частично опосредуются через эти другие факторы риска.

Таким образом, при избыточном весе и ожирении лица снижение веса рекомендуется для снижения артериального давления и риска инсульта.
Здоровый образ жизни

Здоровый образ жизни включает такие элементы, как предотвращение курения, соответствующий индекс массы тела, физическая активность, потребление овощей и умеренность алкоголя. По крайней мере, одно исследование обнаружило уменьшение случаев общего, ишемического и геморрагического инсульта, когда есть приверженность к большему количеству элементов здорового образа жизни.

Частичный связанный с населением риск, связанный с соблюдением 3, 4 и 5 элементов, составил 26,3%, 43,8% и 54,6% для всех типов инсульта. Соответствующие показатели ишемического инсульта были 22,7%, 45,3% и 59,7%; а для геморрагического инсульта - 35%, 35% и 36,1%. Отсутствие увеличения связанного риска с геморрагическим инсультом предполагает эффект потолка и больший вклад генетических факторов.

Кроме того, исследование INTERSTROKE показало, что совокупный риск для всего инсульта был 90,3% при рассмотрении 10 факторов риска (гипертония, текущее курение, соотношение талии и бедра, оценка риска развития диеты, регулярная физическая активность, сахарный диабет, потребление алкоголя , психосоциальный стресс и депрессия, сердечные причины и отношение аполипопротеинов В к А1).

В 2014 году AHA и ASA снова обновили свои руководящие принципы, а новые рекомендации, в том числе следующие для профилактики первичного инсульта:

  • Использование новых пероральных антикоагулянтов, в том числе дабигатрана, апиксабана и ривароксабана, у пациентов с невальвальной фибрилляцией предсердий
  • Домашний самоконтроль артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью
  • Использование неэстрогенных оральных контрацептивов у женщин с мигренью с аурой
  • Следуя средиземноморской диете, дополненной орехами и сокращением потребления натрия
  • Скрининг апноэ во сне.


Добавить комментарий

Сейчас комментируют

Надя
У меня после родов была такая боль. Просто роды тяжелые были. Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины
Елена
Здравствуйте.Мне 35 лет.Последние 6 лет мучаюсь от странной болезни... Внутричерепное давление: причины и лечение
Татьяна
Соглашусь, что при экземе без мази просто не обойтись, особенно сухой Сухая экзема на ногах: что делать и как лечить?
Лилия
А вот интересно: если боль с позвоночником не связана, от обезболивающ Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины